结肠癌致急性肠梗阻外科治疗

【摘要】 目的 探讨结肠癌致急性肠梗阻的手术时机及手术方式。方法 回顾性分析2000.12~2006.10收治的18例结肠癌致急性肠梗阻的临床资料,结合相关文献,讨论手术时机及其手术方式在结肠癌致急性肠梗阻中的应用。结果 行结肠一期切除吻合术15例;分期手术3例,出现吻合口瘘1例。结论 重视结肠癌致急性肠梗阻的认识,合理选择手术时机及手术方式是提高疗效的重要措施。

【关键词】 结肠癌;肠梗阻;外科治疗

surgical treatment of colon cancer with acute obstruction of (a report of 18 cases)

  wang dongting, wang xuexiang, wu xiaobo, et al. department of general surgery, huarong people’s hospital, huarong 414200, hunan, china

  [abstract] objective to investigate the surgery timing and surgical methods of colon cancer with acute obstruction. methods clinical data of 18 cases of colon cancer with acute obstruction from dec. 2000 to oct. 2006 were retrospectively analyzed. in conjunction with the relevant literature, the surgery timing and surgical methods of colon cancer with acute obstruction were discussed. results primary colon resection and anastomosis were performed in 15 cases, and twostage surgery in three cases. anastomotic fistula occurred in 1 case. conclusion reasonable choice of surgical timing and technique are important measures to enhance the treatment efficacy for acute obstruction of colon cancer.

  [key words] colon cancer;acute obstruction;surgical treatment

  结肠癌致急性肠梗阻是常见外科急腹症之一,由于起病隐匿,病情发展缓慢,易被忽视。WWw.lw881.com一旦发生急性肠梗阻表现,临床处理非常棘手,选择何种处理方式,对患者的预后、生活质量、经济负担,均有较大差异。我院2000.12~2006.10共收治结肠癌致肠梗阻18例。现就对其处理体会介绍如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组18例,男11例,女7例;年龄40~72岁,其中60岁以上12例。

  1.2 临床表现 均有饮食不当后致腹胀、腹痛伴肛门排气、排便停止,其中临床检查腹部有明显包块者3例,合并贫血16例,x线腹部平片均示腹部有多个气液平面。

  1.3 梗阻部位 升结肠5例,结肠肝曲2例,横结肠1例,结肠脾曲3例,降结肠3例,乙状结肠5例。

  1.4 治疗方法 术前给予禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素等保守治疗12~48 h,因梗阻加重或无明显缓解而急诊手术治疗。行结肠一期切除吻合15例,其中右半结肠切除6例,左半结肠切除9例(术中均行结肠减压、灌肠);分期手术3例,位于右半结肠1例,左半结肠2例,行一期造瘘、二期肿瘤切除吻合2例。

  1.5 术后病检结果 术后病检示中分化腺癌8例,低分化腺癌6例,未分化腺癌3例,黏液腺癌1例。dukes分期b期7例,c期9例,d期2例。

  1.6 治疗结果 结肠一期切除吻合15例,术后恢复顺利,无吻合口瘘。二期手术3例, 行肿瘤切除吻合术,出现吻合口瘘1例,为左半结肠癌患者,通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养及抗感染等处理后瘘口愈合。切口感染5例,经换药及应用敏感抗生素治疗后痊愈。

  2 讨 论

  2.1 手术时机 结肠癌引起急性肠梗阻较为多见,是常见的外科急腹症之一,亦是老年人肠梗阻最常见原因,文献报道的8%~29%的结肠癌患者在伴发急性或慢性梗阻后才就诊。在所有老年人低位肠梗阻中,结肠癌引起梗阻占73.8%。以左半结肠梗阻多见,占65.3%。晚期病例多见,dukes c、d期占83.5%[1] 。由于有回盲瓣的存在,所以结肠梗阻实际上属于闭袢型梗阻,一旦确诊,应在积极行胃肠减压,改善心肺功能,纠正水电解质紊乱、抗感染、纠正酸中毒的前提下作好术前准备,尽快手术治疗。笔者认为有以下情况时应尽早手术:①腹痛由阵发性转为持续性,出现腹膜炎者;②腹胀进行性加重,胃肠减压及灌肠后未见明显气体及液体排出;③经保守治疗24~48 h后,症状无改善或有加重,并出现中毒性休克者;④完全性结肠梗阻者。

  2.2 手术方式 结肠癌并急性肠梗阻的治疗原则为解除梗阻,切除肿瘤。手术方式应依个体化原则,即根据患者的年龄、身体状况、是否有并存病及严重程度、肿瘤的部位、梗阻时间及程度及有无电解质紊乱等因素进行综合考虑。恰当的手术方式,是手术成功与否的关键,理想的是一期根治切除吻合术。目前对于右半结肠癌并发肠梗阻施行一期右半结肠切除吻合术认识比较统一。国内文献报道,右半结肠癌急性梗阻一期切除吻合率达80%以上[2],本组右半结肠癌梗阻一期切除吻合(6/7),一期切除吻合有明显优点:能早日切除肿瘤,减少患者痛苦,住院时间缩短(分期手术住院时间均33~58 d,一期切除吻合住院时间均17~23 d[3]),费用较少,而且远期疗效(生存率)较高。因此多数学者主张在力求安全的前提下尽可能行一期切除吻合术。近年来,对左侧结肠癌所致急性肠梗阻一期肿瘤切除吻合成功的文献报道不断增多,认为对多数患者是安全的[4,5]。张明祥报道[6]右半结肠和左半结肠癌性梗阻行一期切除吻合同样具有安全性。本组8例左半结肠癌致肠梗阻采用一期切除吻合术,术后无吻合口瘘发生,保证吻合口的愈合是关键。王晓东等[7]认为要接受一期切除吻合术并确保手术成功应满足下列条件:①全身情况较好,无严重并存病,能耐受根治手术;②梗阻时间短,虽肠管扩张,但肠壁水肿不显著,远近侧肠管口径相差不甚悬殊(<2倍),肠壁色泽和肠段血供良好;③腹腔渗液少,无严重污染;④手术中结肠灌洗彻底,吻合满意,无张力,吻合口符合上空、口正、下通条件。尽管左半结肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合术有诸多优点,但应严格掌握其手术适应证。对于全身情况差,合并重要脏器功能不全,感染中毒重,肠管条件不好,肠道清洁不满意,对吻合口愈合有疑虑者宜行左半结肠一期切除,结肠造口,二期闭瘘为好,否则可引起术后严重并发症[8],带来严重后果。彭淑牖等认为[9]结肠外置造瘘减压是一种彻底快速而无污染的肠减压术,其具体方法如下:游离拟切除肠袢,上钳、切断其下端,将其近侧端置于手术床边的塑料袋中并固定,松开肠钳,肠内容物自由流入袋内,必要时双手挤压膨胀的肠袢由近至远,由小肠向大肠排空,切断拟切除肠袢上端,移去切除肠管,近端予以络合碘和甲硝唑分别灌洗。有研究表明,术中灌洗是一种快速、安全、高效的肠道清洁方法,就细菌数而言,比正常肠道准备更安全[10]。左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术后吻合口瘘发生率为5%~30%[11]。本组二期手术3例,出现吻合口瘘1例,是因为高龄糖尿病营养不良等因素造成,通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养支持、控制血糖及抗感染等处理后瘘口愈合;切口感染5例,经换药及应用敏感抗生素治疗后痊愈。

参考文献
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  [7]王晓东,高泉根,章小平,等.预防性吻合口段肠外置术在左半结肠癌并发急性肠梗阻ⅰ期切除吻合术中的应用[j].中国肛肠病杂志,2004,24(10):1415.

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  [11]刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议[j].普外临床,1989,4(3):119.

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